Diagnóstico Diferencial e Ferramentas
Complementares da Mpox
A correta identificação da Mpox no contexto clínico representa um desafio diagnóstico complexo, particularmente ante o surgimento de apresentações atípicas durante o surto global de 2022. A heterogeneidade de manifestações cutâneas e sistêmicas demanda um processo sistemático de exclusão de outras entidades nosológicas que compõem o espectro diferencial. Este capítulo propõe uma análise crítica dos critérios discriminatórios entre a Mpox e suas principais simuladoras, integrando ainda o papel de modalidades complementares de investigação no manejo de casos complexos.
Análise Crítica do Diagnóstico Diferencial
A precisão diagnóstica depende da avaliação conjunta de parâmetros clínicos, epidemiológicos e temporais. Entre as condições mais frequentemente confundidas com a Mpox, destacam-se:
A Varicela, causada pelo vírus Varicela-Zoster, caracteriza-se por uma erupção de evolução rápida e notavelmente assincrônica, onde lesões em diversos estágios de desenvolvimento (máculas, pápulas, vesículas e crostas) coexistem simultaneamente no mesmo segmento corporal. Sua distribuição é predominantemente centrípeta, com raro envolvimento de palmas e plantas. Este padrão contrasta marcadamente com a progressão síncrona e a distribuição centrífuga típicas da Mpox clássica. Adicionalmente, a linfadenopatia proeminente, um marco da Mpox, é incomum e menos expressiva na Varicela.
As infeções por Vírus do Herpes Simplex (HSV), particularmente em sua manifestação genital, constituem um diferencial crucial frente às apresentações atípicas da Mpox. Enquanto o HSV tipicamente se apresenta com agrupamentos de vesículas dolorosas que se rompem formando úlceras superficiais, frequentemente recorrentes no mesmo sítio anatômico, as lesões da Mpox evoluem de forma mais lenta e ordenada através de seus estágios característicos. A história de recidivas prévias é altamente sugestiva de HSV, embora a possibilidade de coinfecção não possa ser descartada.
A Sífilis secundária pode mimetizar a Mpox através de seu exantema macular ou papular, que frequentemente envolve palmas e plantas. Contudo, as lesões sifilíticas não progridem para o estádio pustular, e a presença de outros estigmas como o cancro de Hunter (úlcera genital única e indolor) ou condilomas planos pode orientar o diagnóstico. A sífilis primária, com sua úlcera indolor, opõe-se às lesões frequentemente dolorosas da Mpox na região anogenital.
O Molusco Contagioso, causado por um povírus de mesma família, apresenta pápulas umbilicaadas, de aspecto perolado e tamanho uniforme, que não evoluem para vesículas ou pústulas. A ausência de sintomas sistêmicos e o curso indolente permitem sua distinção.
A Varíola Major, clinicamente semelhante mas de maior gravidade, diferencia-se pela ausência de linfadenopatia significativa e por lesões mais profundas e frequentemente umbilicaadas. Seu consideração diagnóstica atual implica em evento de bioterrorismo, dada sua erradicação.
Abordagem por Imagem e Histopatologia
Em casos selecionados, métodos complementares fornecem suporte valioso. A histopatologia de biópsia de lesão cutânea pode revelar alterações sugestivas de infecção por orthopoxvírus, incluindo degeneração hidrópica dos queratinócitos, necrose epidermal e corpos de inclusão citoplasmáticos eosinofílicos. Embora inespecífica para diferenciar entre orthopoxvírus, a histologia pode corroborar a suspeita clínica e justificar a confirmação molecular.
Os estudos de imagem não possuem papel no diagnóstico primário, mas são indispensáveis na avaliação de complicações. A tomografia computadorizada de tórax é fundamental para identificar pneumonia viral ou sobreinfecção bacteriana. A ressonância magnética cerebral está indicada na suspeita de envolvimento do sistema nervoso central, como encefalite ou mielite. A tomografia de pelve pode auxiliar na caracterização de linfadenopatias inguinais volumosas ou abscessos profundos em casos de proctite grave.
Algoritmo Decisório e Considerações sobre Coinfecções
A abordagem diagnóstica deve seguir um fluxo sequencial lógico. Inicialmente, a presença de erupção cutânea aguda ou lesões mucosas desencadeia a suspeita. A seguir, a análise do contexto epidemiológico – incluindo história de contacto com caso confirmado, pertencimento a grupos de maior risco ou viagem para áreas endêmicas – e das características das lesões (evolução síncrona, distribuição, presença de linfadenopatia) determina a probabilidade pré-teste.
Casos clinicamente sugestivos demandam isolamento imediato e colheita de amostras para PCR de múltiplas lesões, preferencialmente em diferentes estágios de desenvolvimento. A simultânea investigação de outras infeções sexualmente transmissíveis (sífilis, HIV, HSV) é mandatória, dada a alta frequência de coinfecções. Um diagnóstico de Mpox não exclui a possibilidade de outras patologias concomitantes; pelo contrário, as ulcerações genitais podem facilitar a transmissão de outros patógenos.
A interpretação dos resultados deve considerar que um PCR negativo não exclui definitivamente o diagnóstico, especialmente se a amostra foi colhida tardiamente ou de lesões inadequadas. A persistência da suspeita clínica em contexto epidemiológico compatível justifica a repetição do teste.
As principais armadilhas diagnósticas incluem: atribuir lesões genitais únicas ou poucas exclusivamente ao HSV; confundir a Mpox com varicela em adultos baseando-se apenas na morfologia inicial das lesões; e subestimar a proctite por Mpox, tratando-a erroneamente como retite bacteriana. A manutenção de um alto índice de suspeita é fundamental para evitar a subnotificação e a perpetuação da transmissão.
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