Citometria de fluxo e análise molecular inicial: O poder do fenótipo funcional e clonalidade
A morfologia e a imuno-histoquímica são fundamentais, mas é na citometria de fluxo e no estudo molecular que o diagnóstico hematológico ganha precisão cirúrgica. Aqui não vemos apenas “células anormais”, vemos o fenótipo funcional completo, o padrão de maturação bloqueado, a intensidade de expressão antigênica e, sobretudo, a prova irrefutável de clonalidade. É o momento em que o linfoma deixa de ser suspeita e vira entidade molecular definida.
O envio de material fresco é imprescindível em três cenários principais: leucemias agudas (LMA e LLA), linfomas não-Hodgkin de alto grau (DLBCL, Burkitt, linfoma de Burkitt, linfomas T periféricos) e LLC com fenótipo atípico ou suspeita de transformação de Richter. Nesses casos, a viabilidade celular >80% é obrigatória, células fixadas em formalina perdem expressão de antígenos citoplasmáticos (MPO, TdT, CD79a, ciclina D1) e mieloperoxidase, tornando impossível a classificação precisa pela OMS. Em leucemias agudas, a citometria feita nas primeiras 24-48 horas define linhagem, subclassificação (ex.: LMA com expressão aberrante de CD7/CD56) e já orienta risco estratificado mesmo antes do cariótipo.
Os painéis atuais de 8-10 cores (EuroFlow, CLEAR, ou painéis locais validados) revolucionaram o diagnóstico. Com combinações como CD45/SSC + 8-9 marcadores por tubo, conseguimos identificar simultaneamente imunofenótipo completo e desvios de maturação em uma única aquisição. Hoje detectamos populações minoritárias até 0,01% (10⁻⁴) com confiabilidade, nível suficiente para monitoramento de doença residual mínima (MRD) em LLA, LMC e mieloma múltiplo. Um paciente com LLA Ph+ em remissão morfológica mas MRD 0,03% tem risco de recidiva >90% se não intensificarmos terapia. Esse número muda tudo.
A análise molecular inicial por PCR de rearranjos de genes de imunoglobulinas (IGH, IGK, IGL) e receptor de células T (TRG, TRB, TRD) é o padrão-ouro de clonalidade. Um pico monoclonal único em contexto clínico adequado vale mais que dez lâminas duvidosas. Mas atenção: pseudoclonalidade é armadilha frequente em amostras com baixa celularidade linfoide muito baixa (<5.000 linfócitos), em infecções virais intensas (EBV, CMV) ou em pacientes idosos com repertório oligoclonal fisiológico. A regra prática é: clonalidade só é diagnóstica quando o pico representa >3-5 vezes o fundo policlonal e é reprodutível em duplicata técnica. Em LLC, o padrão stereotyped subset #2 (IGHV3-21) já indica prognóstico ruim independentemente do mutational status.
Quando citometria de fluxo e biologia molecular andam juntas com a morfologia, o diagnóstico deixa de ser “compatível com” e passa a ser definitivo. O paciente ganha estadiamento preciso, estratificação de risco e terapia direcionada semanas mais cedo. Em hematologia, tempo é sobrevida.
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