A biópsia é o momento da verdade. Tudo o que fizemos antes, história clínica, exames laboratoriais, imagem, converge para um único ato: retirar o tecido certo, da forma certa, no momento certo. Uma biópsia mal indicada ou mal executada pode atrasar o diagnóstico em meses ou até torná-lo impossível, desperdiçando tempo que o paciente muitas vezes não tem.
A escolha entre biópsia excisional, core biopsy e punção aspirativa por agulha fina (PAAF) não é questão de preferência pessoal, é hierarquia de evidência. A biópsia excisional permanece o padrão-ouro para praticamente todos os linfomas na apresentação inicial, especialmente linfoma de Hodgkin, linfoma folicular, linfoma de zona marginal e qualquer caso em que a arquitetura nodal seja essencial (presença de células Reed-Sternberg em nicho, padrão nodular, proliferação paracortical). A PAAF é inaceitável para diagnóstico primário de linfoma, ponto final. Seu valor está restrito a citometria de fluxo em suspeita de recaída conhecida ou em doentes de risco cirúrgico extremo. A core biopsy é aceitável em linfomas agressivos (difuso de grandes células B, Burkitt, linfomas T periféricos) e em sítios profundos (retroperitoneo, mediastino), desde que se obtenham pelo menos 3-4 cilindros de 16-18G e comprimento ≥15 mm. Menos que isso, o risco de diagnóstico “linfoma não Hodgkin de alto grau NOS” ou “sugestivo de” explode.
O sítio errado também mata o diagnóstico. Em Hodgkin, deve-se priorizar linfonodo intacto, preferencialmente cervical ou axilar >2 cm, nunca o inguinal (quase sempre reacional). Em suspeita de linfoma em células T cutâneas, biópsia de lesão em pele. Para linfoma em células do manto, o ideal é o linfonodo + medula óssea + sangue periférico. Leucemia linfoblástica: a medula é obrigatória (aspirado + biópsia em trephine bilateral), mas se houver adenomegalia, o linfonodo ajuda a identificar massa, ajuda. Em LLC, muitas vezes o sangue periférico + citometria + FISH bastam, mas se houver transformação de Richter, é mandatória a biópsia do linfonodo ou sítio de maior massa.
Quantidade mínima de tecido atual:
- Morfologia + IHC + fluxo + biologia molecular):
- Core biopsy: mínimo 20 mm totais de tecido em formalina + cilindro fresco em separado para fluxo se disponível.
- Excisional: linfonodo ≥1,5 cm ou fragmento ≥2 cm³.
- Para NGS (linfoma panel ou genome): ≥30% de celularidade tumoral e ≥200 ng DNA.
A comunicação laboratório-clínico é o calcanhar de Aquiles da maioria dos serviços. O formulário de requisição deve ser padronizado e obrigatório, contendo:
- Suspeita clínica principal e diferenciais
- Sintomas B, performance status
- LDH, beta2-microglobulina, hemograma
- Sítios envolvidos e PET-CT (se feito)
- Sorologias virais
- Medicamentos imunossupressores
Sem esses dados, o patologista trabalha no escuro e o painel de IHC vira “tiro no escuro”.
A biópsia ideal não é a mais fácil, é a que permite o diagnóstico mais preciso com o menor risco. Quando o clínico e o patologista falam a mesma língua desde o início, o paciente ganha meses de vida. Quando não, perde.
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