Estudos Genéticos e Moleculares: FISH, NGS e o Impacto da OMS 5ª Edição / ICC

Estudos Genéticos e Moleculares:
FISH, NGS e o Impacto da OMS 5ª Edição / ICC

Quando a morfologia e a imunohistoquímica ainda deixam dúvidas, é a biologia molecular que entra em cena e dita as regras do jogo. A classificação da OMS 5ª edição (2022) e a International Consensus Classification (ICC) aposentaram de vez diagnósticos vagos como “linfoma de grandes células B não especificado” em dezenas de situações. Hoje, o laudo só está completo quando genética e morfologia andam de mãos dadas.

O FISH rápido continua imbatível em emergências. Em uma suspeita de linfoma de Burkitt ou de alto grau, o rearranjo de MYC deve ser pesquisado em menos de 48 h, positivo com break-apart ou fusão IGH-MYC (sem BCL2/BCL6) confirma Burkitt clássico. Já o achado simultâneo de MYC + BCL2 e/ou BCL6 (double-hit ou triple-hit) reclassifica imediatamente o caso como High-grade B-cell lymphoma with MYC and BCL2 and/or BCL6 rearrangements (HGBL-DH), entidade de péssimo prognóstico se tratada como DLBCL comum. Na leucemia promielocítica aguda (LPA-M3), o FISH para PML-RARA positivo em horas autoriza o início imediato de ATRA + arsênico, reduzindo a mortalidade por hemorragia de 80-90% para menos de 10%.

Os painéis de NGS direcionados (57 a 120 genes) tornaram-se rotina em linfomas agressivos e em praticamente todas as leucemias agudas. Em linfomas B, procuramos mutações em MYD88 L265P (macroglobulinemia e linfoma linfoplasmocítico), NOTCH1/FBXW7 (linfoma linfoblástico), TP53, CREBBP, KMT2D, EZH2 e CARD11. Em DLBCL, o perfil genético separa com precisão os subtipos moleculares MCD, BN2, EZB e N1, cada um com drogas-alvo diferentes (ibrutinib, venetoclax, lenalidomida). Nas leucemias, painéis de 30-80 genes detectam FLT3-ITD/TKD, NPM1, CEBPA, RUNX1, ASXL1 e as novas entidades definidas por mutação (AML with mutated NPM1, AML with BCR-ABL1, etc.).

Mas o NGS também trouxe o fantasma das variantes de significado incerto (VUS). Uma mutação missense rara em TET2 ou DNMT3A pode ser patogênica, clonalidade relacionada à idade ou simplesmente ruído. O patologista deve reportá-las com responsabilidade: “Variante de significado clínico incerto (VUS) em [gene], classe 3 segundo AMP/ASCO/CAP. Correlação clínico-laboratorial e eventual reavaliação com novas evidências recomendadas.” Nunca se deve superinterpretar uma VUS como “positiva”, isso pode levar a tratamentos desnecessários ou à angústia do paciente.

A integração final é o momento de maestria. Um DLBCL CD10– MUM1+ com mutações MYD88 L265P + CD79B é, pela OMS 5ª/ICC, DLBCL molecular subtype MCD, prognóstico ruim, mas sensível a inibidores de BTK. Um linfoma de grandes células com morfologia centroblástica, MYC > 80%, Ki-67 99% e rearranjos MYC + BCL2 vira HGBL-DH, independentemente da aparência “DLBCL-like”. Essa fusão entre o que o olho vê, o anticorpo marca e o gene revela transformou a hematopatologia em ciência exata.

Hoje, quem ignora a genética molecular em 2025 está praticando medicina de 2015. A lâmina de H&E continua sendo rainha, mas o sequenciador é o rei que decide o destino do paciente.