Angioedema Hereditário

 Angioedema Hereditário

O Angioedema Hereditário (AEH) configura-se como doença autossômica dominante rara, potencialmente fatal, caracterizada por episódios recorrentes e imprevisíveis de edema submucoso e subcutâneo, resultante da deficiência quantitativa (tipo I) ou funcional (tipo II) do inibidor de C1 esterase (C1-INH), uma serpina (inibidor de serino-protease) codificada pelo gene SERPING1 localizado no cromossomo 11q12-q13.1. Recentemente, descreveu-se o AEH com C1-INH normal (AEH-nC1-INH), associado a mutações no fator XII (Hageman), plasminogênio, angiopoietina-1, ou de causa desconhecida. A prevalência estimada é de 1:50.000 habitantes, sem predileção étnica, responsável por significativa morbidade e mortalidade se não tratado adequadamente.

O C1-INH exerce função reguladora crítica em múltiplos sistemas proteolíticos plasmáticos: via clássica do complemento (inibindo C1r e C1s), via das calicreínas-cininas (inibindo calicreína e fator XII ativado), via da coagulação (inibindo fator XIa e trombina) e via fibrinolítica (inibindo plasmina). A deficiência de C1-INH determina ativação descontrolada do contato e das calicreínas, com geração excessiva de bradicinina a partir do cininogênio de alto peso molecular. A bradicinina, atuando em receptores B2 do endotélio vascular, induz aumento da permeabilidade capilar com extravasamento de plasma para os tecidos, produzindo o angioedema característico, não mediado por histamina (portanto, não responsivo a anti-histamínicos, corticosteroides ou adrenalina).

Clinicamente, o AEH manifesta-se por episódios de edema assimétrico, não pruriginoso, não depressível, de instalação progressiva (12-36h) e resolução espontânea em 48-72h. Os sítios acometidos incluem: subcutâneo (face, extremidades, genitais, tronco); abdominal (parede intestinal, 90% dos pacientes, simulando abdome agudo com dor intensa, náuseas, vômitos, diarreia, hipovolemia); e laríngeo (edema de laringe, principal causa de mortalidade por asfixia, ocorrendo em 50% dos pacientes ao longo da vida). Fatores desencadeantes comuns incluem trauma (inclusive odontológico), estresse emocional, infecções, procedimentos cirúrgicos, uso de estrogênios (contraceptivos, terapia hormonal) e inibidores da ECA (absolutamente contraindicados). A idade de início é variável, frequentemente na infância com piora na adolescência.

O diagnóstico baseia-se na dosagem sérica de C1-INH (quantitativa e funcional) e C4 (consumido durante crises, frequentemente baixo mesmo entre crises, excelente teste de triagem). No AEH tipo I (85% dos casos), C1-INH antigênico e funcional estão reduzidos; no tipo II (15%), C1-INH antigênico normal ou elevado, porém funcionalmente deficiente. O diagnóstico diferencial inclui angioedema histaminérgico (alérgico, medicamentoso), angioedema adquirido com deficiência de C1-INH (linfoproliferativo, autoimune) e AEH-nC1-INH (mais frequente em mulheres, associado a estrogênio, face e língua mais comuns). A análise molecular do gene SERPING1 confirma o diagnóstico e permite aconselhamento genético.

A abordagem terapêutica do AEH divide-se em tratamento das crises agudas e profilaxia (curta e longa duração). O tratamento de primeira linha para crises agudas (incluindo laríngeas e abdominais) baseia-se em: concentrado de C1-INH derivado de plasma (pdC1-INH, Berinert®, Cinryze®) ou recombinante (ruconest®); antagonista do receptor B2 da bradicinina (icatibanto, Firazyr®); ou inibidor de calicreína (ecalamida, Kalbitor®). Estas terapias específicas revolucionaram o prognóstico, reduzindo drasticamente a mortalidade. A profilaxia de curta duração (pré-procedimentos) utiliza pdC1-INH ou danazol (andrógeno atenuado). A profilaxia de longa duração baseia-se em: andrógenos atenuados (danazol, oxandrolona, efetivos mas com perfil de efeitos colaterais significativos); antifibrinolíticos (ácido tranexâmico, eficácia limitada); pdC1-INH profilático; e anticorpo monoclonal anti-calicreína (lanadelumabe, administrado subcutâneo a cada 2-4 semanas, altamente eficaz e seguro). O manejo envolve educação do paciente e familiares, plano de ação individualizado, identificação de gatilhos e acesso imediato a medicações de resgate. Centros especializados com suporte emergencial 24h são fundamentais para prevenção de desfechos fatais e otimização da qualidade de vida.