Rim e função renal

 Rim e Função Renal

O capítulo 16 da obra de Valter T. Motta aborda de forma abrangente a importância do sistema renal na homeostase corpórea, destacando as funções dos rins, os métodos de avaliação da função renal, a análise qualitativa da urina e as principais doenças renais. Os rins são órgãos fundamentais para a eliminação de resíduos metabólicos (ureia, creatinina, ácido úrico, drogas), retenção de nutrientes (glicose, aminoácidos, eletrólitos), regulação do equilíbrio hidroeletrolítico e ácido-básico, além da síntese de eritropoietina, renina, prostaglandinas e a forma ativa da vitamina D.

A unidade funcional do rim é o néfron, composto pelo glomérulo (responsável pela ultrafiltração do plasma) e pelos túbulos renais (onde ocorrem reabsorção e secreção). O estudo da função renal avalia três aspectos principais: filtração glomerular, fluxo sanguíneo renal e função tubular. A urina é o produto final desse processo, e sua análise fornece informações valiosas sobre o estado metabólico e renal do paciente.

O exame qualitativo de urina (EQU) é um conjunto de provas não invasivas e de baixo custo que inclui avaliação da cor, aspecto, densidade, pH, pesquisa de proteínas, glicose, corpos cetônicos, urobilinogênio, bilirrubina, sangue, nitrito e leucócito esterase, além da sedimentoscopia. A coleta ideal é da primeira urina da manhã, após higiene adequada, em recipiente descartável, e a análise deve ser feita em até uma hora para evitar degradação dos analitos. As tiras reagentes são amplamente utilizadas por permitirem avaliação rápida e simultânea de múltiplos parâmetros.

A cor normal da urina varia de amarelo-citrino a amarelo-âmbar. Alterações podem indicar doenças: urina incolor sugere poliúria; amarelo-escuro, icterícia ou desidratação; avermelhada, hematúria ou hemoglobinúria; marrom-escura (“cerveja preta”), glomerulonefrite aguda ou alcaptonúria; esverdeada, infecção por Pseudomonas; esbranquiçada, lipidúria ou piúria. O aspecto normalmente é límpido; turvações podem ser devidas a fosfatos (dissolvem com ácido acético), uratos (dissolvem com aquecimento), leucócitos, hemácias ou bactérias.

A densidade urinária reflete a capacidade de concentração renal. Valores normais variam de 1.015 a 1.025 em 24 horas. Densidade aumentada ocorre na desidratação, insuficiência cardíaca ou síndrome de secreção inapropriada de ADH; densidade diminuída, no diabetes insípido ou insuficiência renal crônica. A medida pode ser feita por urodensímetro, refratômetro ou tiras reagentes. A osmolalidade urinária é um método mais preciso, com valores de referência entre 300 e 900 mOsm/kg, podendo chegar a 1.200 mOsm/kg na desidratação máxima e cair a 50 mOsm/kg na sobrecarga hídrica.

O pH urinário normal varia de 4,5 a 8,0. pH baixo (ácido) ocorre em acidose metabólica, dieta rica em proteínas, febre, fenilcetonúria; pH alto (alcalino) ocorre na acidose tubular renal, infecções por germes que desdobram ureia (Proteus), dieta vegetariana e pós-prandial. O controle do pH é importante na terapêutica de cálculos urinários e intoxicações.

A pesquisa de proteínas na urina utiliza tiras reagentes baseadas no “erro protéico dos indicadores”, sensíveis principalmente à albumina. Resultados falsos-positivos ocorrem em urinas muito alcalinas; falsos-negativos, na proteinúria de Bence Jones. A proteinúria de Bence Jones, característica do mieloma múltiplo, é detectada por sua propriedade de coagular entre 40-60°C e dissolver a 100°C. A glicosúria ocorre quando a glicemia ultrapassa o limiar renal de 180 mg/dL, sendo marcadora de diabetes mellitus ou doenças tubulares proximais (síndrome de Fanconi). A cetonúria (acetoacetato, acetona e β-hidroxibutirato) indica distúrbios do metabolismo de carboidratos e lipídios, como no diabetes descompensado. O urobilinogênio urinário aumenta em hepatopatias e doenças hemolíticas. A bilirrubinúria (bilirrubina conjugada) ocorre na icterícia obstrutiva ou hepatocelular.

A pesquisa de sangue na urina detecta hematúria (hemácias íntegras), hemoglobinúria (hemoglobina livre) e mioglobinúria. A diferenciação é feita pela sedimentoscopia: hematúria apresenta hemácias; hemoglobinúria não. A mioglobinúria, associada à destruição muscular, pode ser diferenciada por precipitação com sulfato de amônio. O nitrito urinário é um marcador indireto de bacteriúria, pois bactérias redutoras de nitrato (E. coli, Klebsiella, Proteus) convertem nitrato em nitrito. A leucócito esterase detecta a presença de neutrófilos, indicando infecção ou inflamação do trato urinário.

A sedimentoscopia é parte essencial do EQU. Células epiteliais escamosas são comuns e sem significado; células transicionais aumentadas sugerem inflamação ou neoplasia; células tubulares renais indicam lesão tubular aguda. A leucocitúria (>4 leucócitos/campo) define piúria, presente em infecções (pielonefrite, cistite) e doenças não infecciosas (glomerulonefrite, lúpus). A hematúria microscópica ou macroscópica pode ser de origem glomerular (hemácias dismórficas, cilindros hemáticos) ou não glomerular.

Os cilindros urinários são moldes dos túbulos distais e ductos coletores, compostos principalmente pela proteína de Tamm-Horsfall. Cilindros hialinos (0-2/campo) são normais ou aumentam em febre, exercício e desidratação. Cilindros hemáticos indicam doença glomerular (glomerulonefrite). Cilindros leucocitários são diagnósticos de pielonefrite ou nefrite intersticial. Cilindros de células epiteliais ocorrem na necrose tubular aguda. Cilindros granulosos aparecem em doenças glomerulares e tubulares. Cilindros céreos (largos) são marcadores de insuficiência renal crônica e mau prognóstico. Cilindros graxos e corpos adiposos ovais são típicos da síndrome nefrótica.

Os cálculos urinários (litíase renal) formam-se por precipitação de substâncias pouco solúveis. Os principais tipos são: oxalato de cálcio (30%), fosfato de cálcio (10%), mistos (25%), fosfato amônio-magnesiano (estruvita – 25%), ácido úrico (5%) e cistina (2%). A investigação laboratorial inclui dosagens séricas de cálcio, fósforo, ácido úrico, creatinina; EQU com pesquisa de cistina; urocultura; dosagens urinárias de 24h de cálcio, oxalato, ácido úrico; e análise do cálculo.

As doenças renais são classificadas em vasculopatias (estenose da artéria renal, trombose), glomerulopatias, doenças túbulo-intersticiais e insuficiência renal. As glomerulonefrites podem ser primárias ou secundárias a doenças sistêmicas. A síndrome nefrótica caracteriza-se por proteinúria >3,5g/dia, hipoalbuminemia, edema, hiperlipidemia e lipidúria. As principais causas incluem nefropatia de alteração mínima (comum em crianças), glomerulopatia membranosa, esclerose glomerular focal e glomeruloesclerose diabética. A síndrome nefrítica apresenta hematúria com cilindros hemáticos, hipertensão e edema, como na glomerulonefrite pós-estreptocócica e na glomerulonefrite rapidamente progressiva.

A insuficiência renal aguda (IRA) pode ser pré-renal (hipoperfusão), intrínseca (necrose tubular aguda, glomerulonefrite, nefrite intersticial, nefrotoxinas) ou pós-renal (obstrução do trato urinário). A IRA pré-renal mostra relação ureia/creatinina aumentada e sódio urinário baixo; a IRA intrínseca apresenta cilindros celulares e sódio urinário elevado. A insuficiência renal crônica (IRC) é progressiva e irreversível, evoluindo por estágios até a síndrome urêmica terminal, caracterizada por retenção de metabólitos nitrogenados, acidose, distúrbios eletrolíticos, anemia, osteodistrofia renal, hipertensão e manifestações neurológicas e cardiovasculares. O capítulo reforça o papel central do laboratório no diagnóstico, monitoramento e prognóstico das doenças renais.