Sistema Hepatobiliar

 Sistema Hepatobiliar

O Capítulo 14 da obra de Valter T. Motta aborda de maneira abrangente o sistema hepatobiliar, com ênfase na fisiologia hepática, nos testes de função do fígado, nas desordens metabólicas e nas hepatites virais, além de explorar detalhadamente o metabolismo da bilirrubina, os mecanismos de hiperbilirrubinemia, a determinação laboratorial da amônia e as principais doenças hepáticas. O texto inicia descrevendo o fígado como o maior órgão do corpo humano, localizado no quadrante superior direito do abdome, pesando entre 1.200 e 1.600 g no adulto. Sua vascularização é abundante e provém de dois vasos principais: a artéria hepática, ramo da aorta que leva sangue oxigenado, e a veia portal, que drena o sangue do sistema digestório, permitindo que os nutrientes absorvidos, exceto gorduras, passem primeiramente pelo fígado antes de atingir a circulação geral. Essa organização anatômica única coloca os hepatócitos em contato direto com o sangue pelos sinusoides e com os canalículos biliares, por onde é excretada a bile.

A fisiologia hepática é descrita como centenas de funções integradas, incluindo atividades metabólicas, excretoras, secretoras, de armazenamento, protetoras, circulatórias e de coagulação. O fígado sintetiza proteínas plasmáticas como albumina, fibrinogênio, transferrina e fatores de coagulação; realiza gliconeogênese; metaboliza lipídios, incluindo a síntese de VLDL, HDL e colesterol; e converte o excesso de acetil-CoA em corpos cetônicos. Também armazena vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K) e hidrossolúveis como B12, além de converter caroteno em vitamina A. Outro papel fundamental é a desintoxicação de substâncias, mediada pelo sistema microssomal de metabolização de drogas, que inclui reações de oxidação, redução, hidroxilação e conjugação com ácido glicurônico, glicina ou sulfato, tornando os compostos mais hidrossolúveis e excretáveis pelos rins.

Os testes de função hepática são classificados em rotina (ALT/TGP, AST/TGO, albumina, bilirrubinas, fosfatase alcalina, γ-GT, proteínas totais), especiais (α-fetoproteína, ácidos biliares, amônia, ceruloplasmina, ferro e ferritina), testes urinários (bilirrubina e urobilinogênio), hematológicos (hemograma, tempo de protrombina) e marcadores imunológicos e de biologia molecular para hepatites virais. Esses testes permitem detectar anormalidades, documentar lesões, diferenciar colestase de doença hepatocelular, localizar a lesão (intra ou extra-hepática) e acompanhar o prognóstico.

Um dos pontos centrais do capítulo é o metabolismo da bilirrubina. Após 120 dias de vida, os eritrócitos envelhecidos são fagocitados pelo sistema retículo-endotelial (baço, fígado, medula óssea). A hemoglobina é degradada em globina (convertida em aminoácidos), ferro (transportado pela transferrina) e protoporfirina IX, que é clivada em biliverdina e depois reduzida a bilirrubina não conjugada (indireta), insolúvel em água e ligada à albumina para transporte ao fígado. No hepatócito, a bilirrubina se liga às proteínas Y e Z e, no retículo endoplasmático, a enzima UDP-glicuronil transferase (UDPGT) a conjuga com ácido glicurônico, formando bilirrubina conjugada (direta), solúvel em água, que é excretada na bile. No intestino, a bilirrubina conjugada é desdobrada por β-glicuronidase bacteriana, formando urobilinogênios, que são parcialmente reabsorvidos (circulação êntero-hepática) ou oxidados em urobilinas e estercobilinas, eliminadas nas fezes. Pequena quantidade de urobilinogênio é excretada na urina.

A hiperbilirrubinemia é classificada em predominantemente não conjugada (indireta) e predominantemente conjugada (direta). A forma indireta ocorre na icterícia hemolítica, na síndrome de Gilbert (redução parcial da UDPGT), na síndrome de Crigler-Najjar (deficiência total ou parcial grave) e na icterícia fisiológica do recém-nascido (imaturidade da UDPGT). Nessas condições, a bilirrubina não conjugada, lipossolúvel, pode atravessar a barreira hematoencefálica e causar kernicterus. Já a hiperbilirrubinemia conjugada indica comprometimento da excreção hepática ou biliar, como nas colestases intra-hepáticas (drogas, hepatite viral, cirrose biliar primária, colangite esclerosante) e extra-hepáticas (cólon de pâncreas, coledocolitíase, tumores). Também são citadas as síndromes de Dubin-Johnson e Rotor, distúrbios hereditários raros com deficiência na excreção de bilirrubina conjugada.

O capítulo descreve os métodos de determinação da bilirrubina, desde a clássica reação de Van den Bergh (que separa fração direta e indireta) até métodos enzimáticos com bilirrubina oxidase e cromatografia líquida de alta eficiência (HPLC). Valores de referência em adultos são de 0,2 a 1,0 mg/dL para bilirrubina total e 0 a 0,2 mg/dL para direta, com variações importantes em recém-nascidos e prematuros.

Outro tópico relevante é a amônia (NH₃), produzida pela desaminação de aminoácidos e por bactérias intestinais. No fígado sadio, a amônia é convertida em ureia (ciclo da ureia) e excretada pelos rins. Na insuficiência hepática grave (hepatite fulminante, cirrose, síndrome de Reye), ocorre hiperamonemia, que pode levar à encefalopatia hepática. A determinação da amônia é feita por métodos enzimáticos (glutamato desidrogenase) ou por eletrodos íon-seletivos, sendo essencial o cuidado pré-analítico para evitar contaminação.

O capítulo também detalha as hepatites virais. A hepatite A (HAV), transmitida por via fecal-oral, tem curso agudo benigno e não cronifica. O diagnóstico se faz pelo anti-HAV IgM na fase aguda e anti-HAV IgG como marcador de imunidade permanente. A hepatite B (HBV), transmitida por via parenteral, sexual e vertical, pode cronificar em cerca de 10% dos casos. Seus marcadores incluem HBsAg (infecção ativa), anti-HBc IgM (infecção aguda), HBeAg (replicação viral ativa), anti-HBe (soroconversão) e anti-HBs (cura e imunidade). A persistência do HBsAg por mais de seis meses define a cronicidade, associada a risco de cirrose e hepatocarcinoma. A hepatite D (HDV) é um vírus defectivo que depende do HBsAg para se replicar, agravando o prognóstico da infecção por HBV. A hepatite C (HCV), também transmitida parenteralmente, cronifica em 50 a 70% dos casos, com flutuação das aminotransferases e risco de cirrose e câncer hepático após 20 a 30 anos. O diagnóstico é feito por anti-HCV e confirmação por PCR (HCV-RNA). A hepatite E (HEV), semelhante à A, tem transmissão fecal-oral e não cronifica.

Assim o capítulo aborda doenças metabólicas e infiltrativas. A hemocromatose (hereditária ou adquirida) cursa com sobrecarga de ferro, elevando ferritina e saturação de transferrina, podendo levar a cirrose, diabetes e hipogonadismo. A deficiência de α1-antitripsina provoca enfisema e doença hepática. A doença de Wilson (acúmulo de cobre) e as infiltrações hepáticas (carcinomas, amiloidose, sarcoidose) também são mencionadas, assim como a necessidade de biópsia hepática para diagnóstico definitivo.