Bacteriologia Clínica - Mecanismos de Resistência Bacteriana: Detecção Fenotípica no Balcão do Laboratório

 Bacteriologia Clínica

Mecanismos de Resistência Bacteriana

Detecção Fenotípica no Balcão do Laboratório

A resistência bacteriana é um dos maiores problemas de saúde pública do século XXI. Para o analista clínico, o desafio não é apenas identificar o microrganismo, é reconhecer fenotipicamente os mecanismos de resistência que ele carrega, pois esses mecanismos determinam quais antibióticos funcionarão e quais medidas de controle de infecção serão necessárias. Alguns fenótipos de resistência têm implicações imediatas para a prevenção de surtos hospitalares.

As ESBLs são enzimas plasmidiais que hidrolisam penicilinas, cefalosporinas de terceira e quarta gerações e aztreonam, mas são inibidas por inibidores de beta-lactamase (clavulanato, sulbactam, tazobactam). Estão predominantemente em Klebsiella pneumoniae, E. coli e Proteus mirabilis.

A triagem fenotípica inicial baseia-se na redução de halos de cefotaxima (CTX, 30 μg) ou ceftazidima (CAZ, 30 μg), zonas de ≤ 22 mm para CTX ou ≤ 17 mm para CAZ indicam possível ESBL. A confirmação é feita pelo teste de sinergia (double-disk synergy test): discos de CTX e CAZ colocados próximos ao disco de amoxicilina-clavulanato (AMC). O aumento do halo ≥ 5 mm na presença de clavulanato confirma o fenótipo ESBL.

O método de disco combinado (comparação de halos de CTX e CTX+clavulanato em um único disco comercial) é mais simples e amplamente utilizado. Diferença ≥ 5 mm entre o halo do disco combinado e o disco simples confirma ESBL. Independentemente do resultado do TSA para cefalosporinas individuais, cepas ESBL devem ser relatadas como resistentes a todas as cefalosporinas e penicilinas, conforme diretriz CLSI/EUCAST.

A resistência a carbapenemas representa o patamar mais grave da resistência bacteriana em gram-negativos, pois elimina a última linha de tratamento na maioria dos cenários. As carbapenemases são classificadas por classes moleculares (Ambler): Classe A (KPC, Klebsiella pneumoniae carbapenemase), Classe B (metalo-beta-lactamases: NDM, VIM, IMP) e Classe D (OXA-48-like e variantes).

A triagem fenotípica utiliza discos de carbapenemas com pontos de corte de triagem estabelecidos pelo BrCAST. Um halo de ertapenem ≤ 25 mm indica necessidade de investigação adicional. O Teste de Hodge Modificado (MHT) foi historicamente utilizado mas apresenta baixa especificidade para NDM e OXA. O teste CarbaNP (reação colorimétrica baseada em hidrólise de imipenem) é mais específico. Testes de inibição com ácido fenilborônico (APB,inibe KPC) e EDTA (inibe MBL) permitem diferenciação presuntiva de classe sem necessidade de genotipagem.

O MRSA (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus) carrega o gene mecA (ou mecC em variantes bovinas), que codifica a proteína ligante de penicilina PBP2a (ou PBP2c), com baixa afinidade por todos os beta-lactâmicos. A detecção fenotípica é realizada pelo disco de cefoxitina (FOX, 30 μg): halos ≤ 21 mm em S. aureus indicam MRSA com alta sensibilidade e especificidade, superior ao disco de oxacilina convencional.

A triagem em ágar suplementado com NaCl 6% e oxacilina 6 μg/mL (Ágar Mueller-Hinton oxacilina triagem) é o método de referência para triagem de portadores nasais em programas de vigilância hospitalar. Qualquer crescimento após 24h a 35°C indica MRSA. A tipagem molecular (SCCmec) e a epidemiologia molecular (MLST, PFGE ou WGS) são ferramentas para investigação de surtos.

A resistência à vancomicina em enterococos é mediada por operons van (vanA, vanB, vanC, vanD, vanE, vanG). O fenótipo vanA confere alta resistência à vancomicina (CMI ≥ 64 μg/mL) e teicoplanina (CMI ≥ 16 μg/mL); é o de maior impacto clínico e epidemiológico. O fenótipo vanB confere resistência variável à vancomicina com sensibilidade à teicoplanina.

A triagem fenotípica utiliza disco de vancomicina (VA, 30 μg): halo ≤ 14 mm em Enterococcus spp. indica resistência. Confirmação em Ágar BHI suplementado com vancomicina 6 μg/mL (qualquer crescimento indica VRE). A comunicação imediata à CCIH com implantação de precauções de contato é mandatória. O D-test para detecção de resistência indutível à clindamicina em S. aureus e estreptococos beta-hemolíticos segue o mesmo princípio de sinergia antagonista descrito no capítulo anterior, com posicionamento dos discos a 15-20 mm e observação do achatamento do halo de clindamicina adjacente à eritromicina.