Distúrbios Ácido-Base e Gasometria Arterial

 Distúrbios Ácido-Base
e Gasometria Arterial

Interpretação sistemática, sistemas tampão e anion gap

A manutenção do pH sanguíneo em uma faixa estreita, entre 7,35 e 7,45, é condição essencial para o funcionamento de enzimas, canais iônicos, receptores de membrana e para a condução neuronal. Desvios de pH, mesmo pequenos, comprometem funções vitais de forma dramática. Compreender os distúrbios ácido-base e dominar a interpretação da gasometria arterial é, portanto, uma competência fundamental para o analista clínico e para o clínico que utiliza esses resultados em tomadas de decisão de alta criticidade.

Os sistemas tampão biológicos são a primeira linha de defesa contra variações agudas de pH. O sistema tampão bicarbonato-ácido carbônico é o mais importante no plasma, representando mais de 50% da capacidade tamponante total do sangue. A equação de Henderson-Hasselbalch, pH = 6,1 + log([HCO₃⁻] / 0,03 × pCO₂), permite compreender como o pH depende da relação entre o componente metabólico (bicarbonato, regulado pelos rins) e o componente respiratório (pCO₂, regulado pelos pulmões). Outros sistemas tampão relevantes são os fosfatos inorgânicos e as proteínas plasmáticas, especialmente a hemoglobina.

A interpretação sistemática da gasometria arterial deve seguir uma abordagem sequencial rigorosa. O primeiro passo é avaliar o pH: acidemia (pH < 7,35) ou alcalemia (pH > 7,45). O segundo passo é identificar o distúrbio primário: se acidemia, há acidose respiratória (pCO₂ elevado) ou acidose metabólica (HCO₃⁻ baixo)? Se alcalemia, há alcalose respiratória (pCO₂ baixo) ou alcalose metabólica (HCO₃⁻ elevado)? O terceiro passo é verificar a compensação: os rins compensam distúrbios respiratórios por meio de retenção ou excreção de bicarbonato (resposta lenta, dias); os pulmões compensam distúrbios metabólicos por hiperventilação ou hipoventilação (resposta rápida, horas). Compensações inadequadas, abaixo ou acima do esperado, sugerem distúrbios mistos.

O Anion Gap (AG) é calculado como: AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), com valor de referência entre 8 e 12 mEq/L. Representa os ânions não mensurados, albumina, fosfatos, sulfatos e ácidos orgânicos. Na acidose metabólica, o cálculo do AG é essencial para o diagnóstico diferencial: AG elevado indica acúmulo de ácidos não dosados rotineiramente (cetoacidose, acidose lática, uremia, intoxicações por metanol ou salicilatos); AG normal indica perda de bicarbonato ou ganho de cloro (diarreias, acidose tubular renal, uso de cloreto de amônio).

A coleta da gasometria arterial exige técnica rigorosa por punção da artéria radial (mais comum), femoral ou braquial. A amostra deve ser coletada em seringa heparinizada, completamente selada, sem bolhas de ar, que equilibram os gases com a atmosfera, alterando pCO₂ e pO₂. A análise deve ser realizada imediatamente ou a amostra mantida em gelo e analisada em até 30 a 60 minutos. Leucocitose intensa pode provocar consumo de oxigênio in vitro entre a coleta e a análise, fenômeno denominado leucocite larceny, simulando hipoxemia.

Os parâmetros adicionais da gasometria, pO₂, saturação de oxigênio (SatO₂), lactato e excesso de bases (BE), complementam a análise. O lactato elevado, especialmente acima de 2 mmol/L, indica hipoperfusão tecidual e é marcador prognóstico em sepse, choque e baixo débito cardíaco. A gasometria arterial, em mãos experientes, é a fotografia instantânea mais completa do estado fisiológico do paciente gravemente enfermo.