Lipoproteína
[Lp(a)]
A Lipoproteína(a), abreviada como Lp(a), é uma partícula lipoproteica única e altamente aterogênica, cuja concentração plasmática é determinada quase exclusivamente pela genética, e que se consolidou como um fator de risco cardiovascular independente e causal para doença coronariana, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e estenose valvar aórtica. A Lp(a) é estruturalmente semelhante à LDL, contendo uma partícula de LDL com uma molécula de Apo B-100, mas com uma diferença crucial: a presença de uma glicoproteína adicional, a apolipoproteína(a), ligada covalentemente à Apo B-100 por uma ponte dissulfeto. A apo(a) é estruturalmente homóloga ao plasminogênio, o zimogênio da plasmina, a principal enzima fibrinolítica. Esta homologia é a chave da fisiopatologia da Lp(a), pois confere à partícula uma propriedade pró-trombótica e antifibrinolítica, competindo com o plasminogênio pela ligação à fibrina e inibindo a fibrinólise. A Lp(a) é, portanto, uma partícula duplamente patogênica, que promove simultaneamente a aterosclerose e a trombose.
A principal indicação clínica para a dosagem da Lp(a) é a estratificação de risco cardiovascular em pacientes selecionados, especialmente aqueles com história familiar de doença cardiovascular prematura, aqueles que apresentam eventos coronarianos recorrentes apesar do controle ótimo dos fatores de risco clássicos, e aqueles com hipercolesterolemia familiar. A Lp(a) não é um exame de triagem populacional universal, mas um teste de refinamento de risco. A sua concentração plasmática é notavelmente estável ao longo da vida e não é significativamente influenciada pela dieta ou pelas estatinas, que podem até elevá-la discretamente. Níveis de Lp(a) superiores a 50 mg/dL, que ocorrem em cerca de 20 a 30% da população, conferem um risco cardiovascular significativamente aumentado. A Lp(a) é um dos preditores genéticos mais fortes de doença coronariana, e sua inclusão em escores de risco pode levar à reclassificação do paciente para uma categoria de risco superior.
O manejo da Lp(a) elevada é um desafio, pois as estatinas, a base da terapia hipolipemiante, não a reduzem de forma clinicamente relevante. Os inibidores da PCSK9, além de reduzirem o LDL-C, reduzem a Lp(a) em cerca de 25-30%, um efeito que contribui para o benefício cardiovascular desta classe. Novas terapias específicas para a redução da Lp(a), baseadas em oligonucleotídeos antisense que silenciam o gene da apo(a), estão em fase avançada de desenvolvimento e têm demonstrado reduções superiores a 80% nos níveis de Lp(a). A dosagem da Lp(a) deve ser considerada pelo menos uma vez na vida de todos os adultos, como recomendam as diretrizes europeias, para identificar aqueles com níveis muito elevados, nos quais uma abordagem mais agressiva dos outros fatores de risco modificáveis se justifica. Em suma, a Lp(a) é o elo genético entre a aterosclerose e a trombose, e sua mensuração revela um risco que escapa ao perfil lipídico convencional.
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