PCDT de Melanoma Cutâneo

 PCDT de Melanoma Cutâneo

O presente relatório preliminar, elaborado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC) em agosto de 2026, apresenta a proposta de atualização do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para o melanoma cutâneo, com recomendação preliminar favorável à sua publicação. Este documento substitui as Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas publicadas pela Portaria Conjunta SAES-SCTIE/MS nº 19/2022, adequando-se ao novo formato de PCDT e incorporando avanços na classificação, estadiamento e manejo terapêutico, com ênfase nas tecnologias disponíveis no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).

O melanoma cutâneo é uma neoplasia originada da transformação maligna dos melanócitos, células produtoras de melanina derivadas da crista neural, e configura a forma mais agressiva e letal dos cânceres de pele. Sua patogênese envolve mutações em proto-oncogenes (BRAF, NRAS) e genes supressores tumorais (CDKN2A, NF1), com duas vias principais associadas à exposição solar cumulativa ou intermitente. Dados do Instituto Nacional de Câncer (INCA) estimam cerca de 9.360 novos casos anuais no Brasil para o triênio 2026-2028, com tendência de crescimento nas próximas décadas, impulsionada pelo envelhecimento populacional e exposição a fatores de risco como fototipos claros, queimaduras solares na infância, uso de câmaras de bronzeamento artificial e história familiar.

O diagnóstico baseia-se na suspeita clínica de lesões pigmentadas, avaliadas pelos critérios ABCDE (Assimetria, Borda irregular, Cor variada, Diâmetro > 6 mm e Evolução) ou pela lista de sete pontos, com a dermatoscopia como ferramenta de maior especificidade quando empregada por profissional experiente. A confirmação histopatológica é obtida por biópsia excisional com margens de 1 a 2 mm, sendo contraindicados raspagens ou curetagens, que inviabilizam a avaliação da espessura tumoral. O laudo deve obrigatoriamente conter a espessura de Breslow, presença de ulceração, taxa mitótica, status das margens, microssatelitose e invasão linfovascular. O estadiamento segue a 8ª edição do sistema TNM da União Internacional Contra o Câncer (UICC), que categoriza o tumor primário (T), o acometimento linfonodal (N) e as metástases à distância (M), com a dosagem de desidrogenase láctica (LDH) como fator prognóstico no estádio IV.

A abordagem terapêutica é definida pelo estadiamento clínico-patológico e envolve modalidades cirúrgicas, sistêmicas e radioterápicas. O tratamento cirúrgico é a base do manejo curativo, com excisão ampliada da lesão primária com margens que variam de 0,5 a 1,0 cm para melanomas in situ até 2,0 cm para tumores com espessura superior a 2,0 mm. A biópsia do linfonodo sentinela é recomendada para tumores com espessura > 1,0 mm e deve ser discutida caso a caso em tumores T1b, sendo fundamental para o estadiamento e prognóstico. Em pacientes com linfonodo sentinela positivo, a linfadenectomia completa não é mais rotineira, priorizando-se a vigilância ultrassonográfica, uma vez que ensaios clínicos randomizados não demonstraram aumento da sobrevida global com a dissecção completa, embora esta reduza a recorrência local. Para doença metastática ressecável, a metastasectomia está indicada em casos selecionados.

No tratamento medicamentoso, o protocolo preconiza a imunoterapia com os anticorpos anti-PD-1 nivolumabe ou pembrolizumabe como terapia de primeira linha para melanoma avançado não cirúrgico ou metastático, com base em meta-análises que demonstraram redução de 54% no risco de morte e sobrevida global mediana de 36 meses, comparada a 11 meses com dacarbazina. Não há necessidade de avaliação da expressão de PD-L1 para início do tratamento. O documento estabelece critérios claros de monitoramento, com dosagens laboratoriais periódicas e manejo de eventos adversos imuno-relacionados, além de rastreamento obrigatório para tuberculose latente e ativa antes do início da terapia. A quimioterapia com dacarbazina, esquema CVD (cisplatina, vimblastina e dacarbazina) ou carboplatina com paclitaxel é reservada como alternativa para pacientes sem acesso ou contraindicação às imunoterapias. Terapias-alvo anti-BRAF (vemurafenibe, dabrafenibe, trametinibe, cobimetinibe) e ipilimumabe não foram incorporados ao SUS, conforme deliberações anteriores da CONITEC. A radioterapia, embora considerada paliativa, mantém indicação em casos de metástases cerebrais, doença linfonodal irressecável, extensão extracapsular e linfonodos de grande volume, além de situações com alto risco cirúrgico ou estético desfavorável, sem benefício na sobrevida global quando utilizada como adjuvante.

O monitoramento pós-tratamento é estratificado por estádio: para estádios IA a IIA, recomenda-se exame físico semestral a anual nos primeiros 5 anos e anual após; para estádios IIB a IIC, avaliação trimestral a semestral por 2 anos, seguida de semestral a anual por mais 3 anos, e anual após 5 anos; para estádio III, consultas trimestrais por 5 anos. Exames de imagem são indicados conforme a condição clínica, com especial atenção à avaliação de eventos adversos em pacientes em imunoterapia. O protocolo reforça a importância da abordagem multiprofissional, com atuação integrada de dermatologistas, cirurgiões oncológicos, oncologistas clínicos, patologistas e radioterapeutas, e destaca a necessidade de cuidados paliativos precoces e contínuos para pacientes com doença avançada ou refratária.

Este PCDT consolida as melhores práticas para o manejo do melanoma cutâneo no SUS, alinhando diagnóstico preciso, estadiamento atualizado e algoritmo terapêutico baseado em evidências, com ênfase na imunoterapia como padrão de primeira linha para doença avançada. Sua implementação uniforme em todo o território nacional representa um avanço significativo na padronização da assistência, potencialmente melhorando a sobrevida e a qualidade de vida dos pacientes, ao mesmo tempo que orienta gestores na organização da rede oncológica e na alocação racional de recursos.