Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas
(PCDT) do Adenocarcinoma de Estômago
O presente relatório preliminar, elaborado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC) em agosto de 2026, apresenta a proposta de atualização do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para o adenocarcinoma de estômago, submetida à consulta pública com recomendação preliminar favorável à sua publicação. Este documento visa padronizar e qualificar a assistência prestada no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), abrangendo desde a prevenção e o diagnóstico precoce até as estratégias terapêuticas para os diferentes estágios da doença, com base nas melhores evidências científicas disponíveis.
O adenocarcinoma gástrico corresponde a mais de 90% das neoplasias malignas do estômago e representa um importante problema de saúde pública no Brasil e no mundo. Dados do GLOBOCAN 2022 estimaram 968 mil novos casos globalmente, posicionando-o como o quinto câncer mais incidente e o quarto em mortalidade. No Brasil, projeções do Instituto Nacional de Câncer (INCA) para o triênio 2023-2025 apontam mais de 21 mil novos casos anuais, com predomínio no sexo masculino (13.340 casos/ano contra 8.140 em mulheres). Entre 2000 e 2019, registraram-se mais de 276 mil óbitos relacionados à doença no país. Os principais fatores de risco incluem a infecção por Helicobacter pylori e vírus Epstein-Barr, idade avançada, sexo masculino, obesidade, tabagismo, alcoolismo, dieta rica em carnes processadas e sódio, além de histórico familiar e exposição ocupacional. Estratégias preventivas fundamentam-se na erradicação da infecção gástrica, na adoção de hábitos de vida saudáveis e no rastreamento direcionado a populações de alto risco.
O diagnóstico do adenocarcinoma de estômago é desafiador, uma vez que a doença é frequentemente silenciosa em seus estágios iniciais, manifestando-se com sintomas inespecíficos como dor epigástrica, náuseas, pirose e plenitude pós-prandial. A endoscopia digestiva alta constitui o método padrão-ouro, permitindo a caracterização topográfica e morfológica das lesões, com biópsias para confirmação histopatológica. Após a confirmação diagnóstica, a tomografia computadorizada de abdômen, tórax e pelve com contraste é essencial para o estadiamento e planejamento terapêutico, fornecendo informações sobre linfadenopatia e metástases hepáticas, pulmonares e peritoneais. A ultrassonografia endoscópica auxilia na avaliação da profundidade de invasão tumoral (T1 a T4), enquanto a laparoscopia com citologia peritoneal está indicada para pacientes candidatos à cirurgia curativa com risco de carcinomatose oculta. O PET-CT não é recomendado como exame de rotina. Marcadores tumorais como CA 19-9 e CEA, embora possam estar elevados em doença extensa, têm acurácia limitada e não são recomendados sistematicamente. O estadiamento segue a classificação TNM da União Internacional Contra o Câncer (UICC), que categoriza o tumor primário (T), o acometimento linfonodal (N) e a presença de metástases à distância (M), definindo os estádios de 0 a IV.
A abordagem terapêutica é multidisciplinar e definida conforme a extensão da doença, envolvendo cirurgia, quimioterapia e radioterapia. A cirurgia é a única modalidade com potencial curativo isolado, sendo indicada sempre que exequível. Aproximadamente 85% dos pacientes são candidatos à cirurgia, mas apenas um quarto com intenção curativa, e as taxas de recidiva pós-operatória permanecem elevadas. Para lesões muito precoces (T1a ou T1b), a ressecção endoscópica pode ser indicada em centros especializados, desde que atendidos critérios rigorosos de tamanho, diferenciação histológica e ausência de ulceração. Para tumores mais avançados, a cirurgia ressecativa envolve a retirada de pelo menos dois terços do estômago associada à linfadenectomia regional. A quimioterapia pode ser empregada nas modalidades neoadjuvante (pré-operatória), adjuvante (pós-operatória) ou paliativa, com o objetivo de reduzir o risco de disseminação, diminuir o tumor ou controlar seu crescimento. O documento destaca ainda a importância da avaliação da expressão de HER2 por imunohistoquímica em todos os pacientes com doença metastática e indicação de quimioterapia, uma vez que o trastuzumabe foi incorporado ao SUS para tratamento de primeira linha em pacientes HER2-positivos.
O PCDT estabelece critérios de exclusão para as condutas preconizadas, incluindo intolerância, hipersensibilidade ou contraindicações específicas, além de recomendar avaliação criteriosa para pacientes com insuficiência renal ou hepática significativa e idosos acima de 70 anos com performance status ECOG 3 ou superior. O documento ressalta que as recomendações baseiam-se em tecnologias aprovadas pela Anvisa e incorporadas pela CONITEC, admitindo-se uso off-label apenas para esquemas consagrados na prática clínica. Por fim, o relatório preliminar enfatiza o papel fundamental da Atenção Primária à Saúde na suspeita inicial, no encaminhamento oportuno e na promoção de medidas preventivas, reafirmando o compromisso do SUS com a detecção precoce e o tratamento baseado em evidências para reduzir a morbimortalidade por essa neoplasia de impacto global.
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