Custo-efetividade de protocolos de profilaxia de trombose hospitalar

 Custo-efetividade de protocolos de profilaxia de trombose hospitalar

O tromboembolismo venoso (TEV), englobando trombose venosa profunda (TVP) e embolia pulmonar (EP), representa uma complicação significativa em pacientes internados, particularmente em contextos de cirurgias de grande porte, trauma ou condições médicas graves. Sem profilaxia, a incidência de TEV pode atingir 20-60% em pacientes hospitalizados, associada a elevada morbimortalidade, prolongamento de internações e custos substanciais. Protocolos de profilaxia, incluindo anticoagulantes como heparina de baixo peso molecular (HBPM), anticoagulantes orais diretos (DOACs) e métodos mecânicos (compressão pneumática intermitente ou meias de compressão graduada), são recomendados por diretrizes internacionais para mitigação do risco. A análise de custo-efetividade avalia se os custos desses protocolos são justificados pelos benefícios clínicos, como redução de eventos tromboembólicos e despesas associadas.

Contexto e Relevância

O TEV hospitalar é uma causa prevenível de morbidade e mortalidade, com incidência de TVP variando de 10-40% em pacientes cirúrgicos e EP em 1-10% sem profilaxia, conforme meta-análise de 2020. A EP apresenta letalidade de 10-20%, enquanto o tratamento de TEV gera custos diretos elevados, estimados em R$ 15.000-25.000 por episódio no Brasil, além de custos indiretos, como perda de produtividade. Protocolos de profilaxia, baseados em ferramentas de estratificação de risco (ex.: escore Caprini), utilizam HBPM (ex.: enoxaparina 40 mg/dia), DOACs (ex.: rivaroxabana 10 mg/dia) ou métodos mecânicos por 7-35 dias, reduzindo a incidência de TEV em 50-70%. Um estudo de 2021 demonstrou que a implementação de profilaxia hospitalar reduz custos totais em 30-50% ao evitar complicações, mas a viabilidade econômica depende do contexto de saúde, especialmente em sistemas públicos como o Sistema Único de Saúde (SUS).

Metodologia de Avaliação

A análise de custo-efetividade compara os custos incrementais de protocolos de profilaxia com os desfechos clínicos, expressos em anos de vida ajustados por qualidade (QALY) ou eventos evitados. As principais abordagens incluem:

1. Análise de Custos Diretos:

   • Envolve custos de medicamentos (HBPM: R$ 20-50/dose; DOACs: R$ 100-300/mês), dispositivos mecânicos (meias: R$ 100/par; compressão pneumática: R$ 1.000-3.000/unidade) e recursos humanos.

   • Vantagem: Quantifica o impacto orçamentário imediato.

   • Limitação: Subestima benefícios de longo prazo.

2. Desfechos Clínicos:

   • Avalia a redução de eventos de TEV, reinternações e mortalidade. Um estudo de 2022 reportou que a HBPM reduziu a incidência de TVP em 60% em pacientes ortopédicos.

   • Vantagem: Vincula intervenções a resultados tangíveis.

   • Limitação: Dados de qualidade de vida são frequentemente limitados.

3. Modelos Farmacoeconômicos:

   • Modelos de Markov ou árvores de decisão estimam o custo por QALY ganho. Um estudo de 2021 calculou um custo incremental por QALY de R$ 5.000 para HBPM, considerado altamente custo-efetivo (<1 PIB per capita).

   • Vantagem: Integra custos e benefícios ao longo do tempo.

   • Limitação: Sensível a suposições e dados locais.

Estrutura dos Protocolos

Os protocolos de profilaxia hospitalar seguem diretrizes da ACCP e AAOS, incluindo:

• Farmacológicos: HBPM (enoxaparina 40 mg/dia) ou DOACs (rivaroxabana 10 mg/dia) por 7-14 dias em cirurgias gerais ou 28-35 dias em ortopédicas, ajustados por risco (Caprini ≥3).

• Mecânicos: Meias de compressão graduada ou compressão pneumática intermitente em pacientes com contraindicações farmacológicas, como risco hemorrágico elevado.

• Estratificação de Risco: O escore Caprini, baseado em fatores como idade, imobilidade e comorbidades, orienta a indicação e intensidade da profilaxia.

Evidências de Custo-Efetividade

Estudos demonstram que a profilaxia hospitalar é geralmente custo-efetiva:

• Redução de Custos Totais: Um estudo de 2022 indicou que cada R$ 1 investido em HBPM gera economia de R$ 3-5 em custos de tratamento de TEV, com redução de 50% nas reinternações.

• Eficácia Clínica: Protocolos com HBPM ou DOACs reduzem a incidência de TEV em 60-70%, conforme análise de 2021, com odds ratio de 0,30 para eventos tromboembólicos.

• DOACs vs. HBPM: Apesar do maior custo inicial, os DOACs são custo-efetivos em cenários de alto risco (ex.: artroplastias), com custo por QALY de R$ 8.000, segundo estudo de 2023, devido à administração oral e menor necessidade de monitoramento.

• Métodos Mecânicos: Meias de compressão são custo-efetivas como adjuvantes, reduzindo TVP em 20-30%, mas menos eficazes isoladamente.

Contudo, a custo-efetividade é reduzida em pacientes de baixo risco (Caprini <2), onde os custos da profilaxia podem exceder os benefícios, conforme estudo de 2020.

Desafios e Limitações

A implementação de protocolos enfrenta barreiras significativas:

• Custo Inicial: No SUS, o custo de HBPM (R$ 20-50/dose) e DOACs (R$ 100-300/mês) pressiona orçamentos, com disponibilidade limitada em 50% das unidades, segundo dados do Ministério da Saúde (2023).

• Adesão Subótima: Apenas 60% dos pacientes de risco recebem profilaxia adequada no Brasil, devido à falta de protocolos padronizados e treinamento, conforme estudo de 2022.

• Desigualdade Regional: A adesão à profilaxia é de 30% no Norte e Nordeste, comparado a 70% no Sudeste, refletindo disparidades em infraestrutura e recursos humanos.

• Riscos Hemorrágicos: A HBPM está associada a sangramento maior em 1-2% dos casos, aumentando custos se não monitorada adequadamente.

• Lacunas de Evidência: Dados locais de custo-efetividade são escassos, com muitos estudos baseados em contextos de alta renda, limitando a aplicabilidade no Brasil.

Contexto Brasileiro

No Brasil, a profilaxia de TEV hospitalar é adotada em centros de referência, como o Hospital das Clínicas de São Paulo, onde protocolos com HBPM e meias de compressão reduziram a incidência de TEV em 50%, conforme estudo de 2023. No entanto, a implementação no SUS é inconsistente devido à escassez de recursos. A Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular tem promovido diretrizes nacionais, e um estudo da Unicamp (2022) demonstrou que programas de capacitação aumentaram a adesão em 25%. Contudo, o financiamento é limitado, com apenas 2% do orçamento de saúde alocado para prevenção de TEV em 2022, segundo o CNPq.

Perspectivas Futuras

Estratégias promissoras incluem:

• Ferramentas Digitais: Sistemas eletrônicos de suporte à decisão podem aumentar a adesão em 20%, conforme estudo de 2023, ao orientar a prescrição baseada em escores de risco.

• Genéricos de DOACs: Reduções de custo de 40-50% com versões genéricas podem ampliar o acesso no SUS.

• Pesquisas Locais: Estudos brasileiros estão avaliando a custo-efetividade em populações heterogêneas, considerando fatores socioeconômicos.

• Inteligência Artificial: Algoritmos preditivos podem otimizar a estratificação de risco, reduzindo custos em 15%, segundo ensaios preliminares.

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Os protocolos de profilaxia de TEV hospitalar, utilizando HBPM, DOACs e métodos mecânicos, são custo-efetivos, reduzindo a incidência de TEV em 60-70% e gerando economias significativas ao evitar complicações. No Brasil, a adoção é eficaz em centros especializados, mas limitada por custos, adesão subótima e desigualdades regionais. A expansão do acesso a genéricos, capacitação profissional, ferramentas digitais e pesquisas locais pode consolidar a profilaxia como prática padrão no SUS, promovendo benefícios clínicos e econômicos em escala nacional.