Trombose Associada a COVID-19

 

Trombose Associada a COVID-19

A pandemia de COVID-19, causada pelo vírus SARS-CoV-2, revelou complicações tromboembólicas como uma característica significativa da doença, contribuindo para sua morbimortalidade. A trombose associada à COVID-19, que inclui trombose venosa profunda (TVP), embolia pulmonar (EP) e eventos arteriais, como infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral (AVC), é desencadeada por um estado de hipercoagulabilidade induzido pela infecção. Esta condição, frequentemente chamada de "coagulopatia associada à COVID-19", resulta de uma combinação de inflamação sistêmica, disfunção endotelial e ativação da cascata de coagulação. Este texto analisa os mecanismos, características clínicas, manejo e desafios da trombose associada à COVID-19, com base em evidências científicas e implicações clínicas.

Mecanismos Fisiopatológicos

A trombose na COVID-19 é impulsionada por uma tríade de fatores: inflamação, disfunção endotelial e hipercoagulabilidade. A infecção por SARS-CoV-2 provoca uma resposta inflamatória intensa, conhecida como "tempestade de citocinas", com elevação de interleucina-6 (IL-6), fator de necrose tumoral (TNF-α) e proteína C-reativa (PCR). Essas citocinas estimulam a expressão de fator tecidual, desencadeando a coagulação. A disfunção endotelial, causada pela invasão direta do vírus nas células endoteliais via receptor ACE2, resulta na liberação de fator de von Willebrand (vWF) e trombomodulina, promovendo a formação de trombos. Além disso, a hipóxia e a imobilidade prolongada em pacientes graves, especialmente em unidades de terapia intensiva (UTI), exacerbam o risco trombótico.

Estudos indicam que a coagulopatia na COVID-19 é distinta de outras condições, como a coagulação intravascular disseminada (CIVD), devido à predominância de trombose sobre sangramento. Níveis elevados de D-dímero, frequentemente acima de 1000 ng/mL, são um marcador característico, correlacionando-se com maior gravidade da doença e mortalidade. Uma meta-análise de 2020 relatou que pacientes com D-dímero >2000 ng/mL apresentavam um risco 3 vezes maior de eventos tromboembólicos. Microtromboses em pequenos vasos, observadas em autópsias de pulmões, rins e coração, também são comuns, contribuindo para a falência de órgãos.

Características Clínicas e Epidemiologia

A incidência de eventos tromboembólicos na COVID-19 varia conforme a gravidade da infecção. Em pacientes internados, a prevalência de TVP e EP chega a 20-30%, sendo ainda maior em UTIs (até 50%). Eventos arteriais, como AVC e infarto, ocorrem em cerca de 3-5% dos casos graves. Um estudo multicêntrico de 2021 relatou que 16% dos pacientes internados com COVID-19 desenvolveram trombose venosa, mesmo sob profilaxia anticoagulante. Pacientes com comorbidades, como obesidade, diabetes e câncer, apresentam risco ainda maior, assim como aqueles em ventilaçãomecânica.

Os sintomas de trombose na COVID-19 podem ser mascarados pela gravidade da infecção respiratória, dificultando o diagnóstico. Por exemplo, dispneia causada por EP pode ser confundida com pneumonia viral. Assim, níveis elevados de D-dímero e exames de imagem, como ultrassom Doppler para TVP ou tomografia computadorizada de angiografia pulmonar para EP, são cruciais para a confirmação diagnóstica.

Manejo da Trombose Associada à COVID-19

O manejo da trombose na COVID-19 envolve profilaxia e tratamento anticoagulante, adaptados à gravidade da doença e ao risco individual. Diretrizes da Sociedade Internacional de Trombose e Hemostasia (ISTH) recomendam profilaxia com heparina de baixo peso molecular (HBPM), como enoxaparina, para todos os pacientes internados, salvo contraindicações. Em pacientes com D-dímero elevado ou em UTI, doses intermediárias ou terapêuticas de HBPM têm sido exploradas, embora a evidência seja conflitante. O estudo INSPIRATION mostrou que doses intermediárias de enoxaparina não reduziram significativamente a mortalidade ou trombose em comparação com doses padrão.

Para trombose confirmada, a HBPM é a terapia de escolha, com transição para anticoagulantes orais diretos (DOACs), como rivaroxabana ou apixabana, após estabilização. Os DOACs são preferidos em pacientes ambulatoriais devido à sua conveniência, mas seu uso em casos graves requer cautela devido ao risco de interações medicamentosas com terapias antivirais. A varfarina é raramente usada devido à dificuldade de monitoramento em pacientes com inflamação sistêmica.

O risco de sangramento é uma preocupação, especialmente em pacientes com plaquetopenia ou disfunção hepática induzida pela COVID-19. Um estudo de 2022 relatou que 5% dos pacientes em uso de doses terapêuticas de HBPM desenvolveram sangramento maior, destacando a necessidade de estratificação cuidadosa. Ferramentas como o escore IMPROVE ajudam a avaliar o risco hemorrágico, guiando a escolha da dose anticoagulante.

Desafios e Contexto Brasileiro

No Brasil, o manejo da trombose associada à COVID-19 enfrenta desafios logísticos e econômicos. A disponibilidade de HBPM e DOACs no Sistema Único de Saúde (SUS) é limitada, e o custo elevado dos DOACs restringe seu uso em populações de baixa renda. Além disso, a sobrecarga dos hospitais selama pandemia dificultou o acesso a exames de imagem, atrasando o diagnóstico de trombose. Um estudo em hospitais públicos de São Paulo mostrou que apenas 60% dos pacientes com suspeita de EP realizaram tomografia devido à falta de equipamentos.

A educação dos profissionais de saúde também é um obstáculo. A ausência de protocolos nacionais unificados levou a variações no uso de anticoagulantes, com alguns centros adotando doses terapêuticas sem evidência robusta. Um programa piloto em Recife demonstrou que a implementação de diretrizes locais aumentou a adesão à profilaxia em 20%, reduzindo a incidência de trombose em pacientes internados.

Perspectivas Futuras

As perspectivas futuras incluem o desenvolvimento de biomarcadores para identificar pacientes com alto risco de trombose, como níveis de microRNAs ou citocinas inflamatórias. A inteligência artificial (IA) também pode otimizar o manejo, com algoritmos preditivos que integram D-dímero, escores de risco e dados clínicos. Um estudo piloto no Brasil alcançou uma acurácia de 87% na previsão de eventos tromboembólicos usando IA.

A pesquisa sobre novos anticoagulantes, como inibidores do fator XI, promete reduzir o risco de sangramento, enquanto a ampliação do acesso a DOACs no SUS poderia melhorar os desfechos. Além disso, campanhas de educação para profissionais e pacientes são essenciais para promover o uso racional de anticoagulantes.

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A trombose associada à COVID-19 é uma complicação grave, impulsionada por inflamação, disfunção endotelial e hipercoagulabilidade. A profilaxia e o tratamento com HBPM e DOACs são eficazes, mas o risco de sangramento e as barreiras logísticas, especialmente no Brasil, desafiam sua implementação. A integração de biomarcadores, IA e políticas públicas pode aprimorar o manejo, reduzindo a morbimortalidade. Com esforços contínuos, é possível mitigar o impacto da coagulopatia na COVID-19, melhorando os desfechos clínicos em pacientes afetados.